Tutup
Beranda
Beranda
Formulir Gratifikasi
Form Penerimaan Gratifikasi
Silakan isi data penerimaan gratifikasi pada form di bawah ini.
Kolom yang ditandai bintang merah (
*
) adalah wajib diisi.
Jenis Gratifikasi
*
Uang
Barang
Rabat (diskon)
Komisi
Pinjaman Tanpa Bunga
Tiket Perjalanan
Fasilitas Penginapan
Perjalanan Wisata
Pengobatan cuma-cuma
Fasilitas lainnya
Uraian Jenis Item
*
Uraian jenis item tidak boleh kosong
Nilai EQ (Rp)
*
Nilai nominal tidak boleh kosong
Nilai EQ tidak valid
Peristiwa
*
Terkait pernikahan/keagamaan/acara adat
Terkait mutasi/promosi/pisah sambut
Terkait tugas pelayanan
Terkait tugas non pelayanan
Terkait seminar/diklat/workshop
Tidak tahu
Lainnya
Tanggal Transaksi
*
Tanggal transaksi tidak boleh kosong
Waktu Transaksi
Lokasi Transaksi
*
Lokasi transaksi tidak boleh kosong
Detail Pemberi
Silakan isi informasi detail gratifikasi
Nama
*
Nama tidak boleh kosong
Pekerjaan
*
Pekerjaan tidak boleh kosong
Alamat
Kota
Kode Pos
Provinsi
Negara
Telepon
NIK
Email
Relasi
*
Relasi tidak boleh kosong
Alasan Penerimaan
*
Alasan tidak boleh kosong
Dokumen Terlampir
mohon masukan data pribadi yang valid untuk kepentingan informasi
Ok, Kirim
No, Batalkan